Page 86 - soma rapor 30122014

Kazadan önceki teknik verilerin değerlendirilmesi neticesinde, kazanın aslında

önlenebilir nitelikte olduğu, ihmal ve kusurlar sonucu kazanın meydana geldiği
belirlenmiştir.

Çalışılan kömür damarlarının yangına müsait olması ve terk edilen eski üretim

alanlarında kömürün yanmasını engelleyecek kontrollerin yapılmaması ile gerekli

tedbirlerin alınmamış olması kazanın asıl nedenidir. Ayrıca, madende göçertme tekniğiyle
üretim yapılması ve madene tek bir giriş ve çıkışın bulunması esasına dayanan “kara tumba”

yöntemi, göçük içerisinde yanmaya elverişli kömür kalmasına yol açan ve çalışma yapılan
alanda göçük olması halinde işçinin kurtulması ihtimalini en aza indirgeyen yöntemdir. Bu

teknikte, hava da madene aynı girişten girip tüneli dolaştıktan sonra aynı yerden çıkmaktadır.

Taşıdığı riskler ve yeterli havalandırma olanağını sağlamaması nedenleriyle, kara tumba üretim
tekniği gelişmiş ülkelerce uygulanmamaktadır. Yaşanan facia da bu üretim tekniğinin

sakıncalarını bir defa daha ortaya koymuştur.

Gaz ölçüm ve havalandırma defterlerinin ocak içinde gerekli ölçümler yapılmadan

doldurulduğu, gaz izleme sensörlerinden alınan bilgiler ile bu defterlerde kaydedilmiş bilgilerin
birbiriyle uyumsuz olduğu ifade edilmektedir. Sensör kayıtlarındaki CO ve sıcaklık

seviyelerinin yükselmesi ile O2 seviyelerindeki düşmenin, kazanın ön habercileri olduğu, ancak
teknik elemanların bu duruma gerekli özeni göstermedikleri belirlenmiştir.

Gösterge değerlerinin doğruluğunu gösterir sensörlerin kalibrasyonu ile ilgili olarak ise,
kalibrasyonların akredite bir kurum veya kuruluş tarafından yapılmadığı anlaşılmıştır.

Kontrolün hangi akredite kurum veya kuruluş tarafından yapılacağının gösterilmemesi ve bu

konudaki TSE standartlarının ise tavsiye niteliğinde olması önemli bir eksiklik olarak
görülmektedir. Kalibrasyonu yapacak akredite birimlerin olmaması nedeniyle, işverenin bunu

kendisinin yapması ise kalibrasyonda hatalara neden olmaktadır.

Ayrıca, bilirkişilerce herhangi bir kaza anında veya şebeke enerjisi kesildiğinde,

sensörlerin yedek güç kaynakları ile beslenmemesinin de kurtarma faaliyetlerindeki etkinliği
azalttığı ifade edilmektedir. Soma maden kazasında ise, kaza esnasında şebeke enerjisinin

kesilmesiyle sensörlerden veri alınamamış, kurtarma faaliyetlerinde kontrol odası rehberlik
edecek ve destek sağlayacak şekilde hizmet verememiştir.

Elektrik plan ve projesi ile ilgili olarak ise, hiçbir elektrik plan ve projesinin MİGEM’in
talep etmemesi nedeniyle verilmediği tespit edilmiştir. MİGEM dâhil hiçbir kurum ve kuruluş

tarafından bu plan ve projelerin denetlenmediği tespit edilmiş olup, bu durumun Maden

72